Укажите какой симптом не характерен для гепатоцеребральной дистрофии

Гепатоцеребральная дистрофия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Заболевание Вильсона-Коновалова, или гепатоцеребральная дистрофия – патология наследственного характера, при которой наблюдается поражение печени и нервной системы. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, при этом болезнетворный ген расположен в q-плече тринадцатой хромосомы.

В этиологии заболевания основную роль играет расстройство обмена меди. Медь в чрезмерных объемах скапливается в тканях печени, в головном мозге, в мочевыделительной системе, роговице. Процент заболеваемости – 0,3:10000.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины гепатоцеребральной дистрофии

Появление заболевания объясняется наследственным расстройством медного обмена. В структурах организма специалисты обнаруживают выраженное повышение содержания меди. Одновременно усиливается выведение меди через систему мочевыделения. При этом её содержание в кровотоке понижается.

Сбои в механизме распределения микроэлемента происходят вследствие генетически зависимого снижения численности церулоплазмина – специфического медьсодержащего белка плазмы. Медь, которая попадает в кровоток из продуктов питания, не может задержаться в крови, потому что содержание медьсодержащего белка снижено. Вследствие этого медь вынужденно накапливается в различных органах и тканях и в повышенных объемах выводится почками.

Накопление меди в почечной ткани провоцирует расстройство работы фильтрационной системы мочевыведения, что, в свою очередь, приводит к появлению аминоацидурии (аминокислотурии).

Нарушения мозговых функций, повреждения тканей печени и роговицы тоже связаны с повышенным накоплением в них меди.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптомы гепатоцеребральной дистрофии

Болезнь проявляет себя чаще в возрастном периоде от десяти до 25 лет. Главными симптомами патологии считаются мышечная слабость, дрожь и нарастающая деменция. Слабость мышц может проявляться в различной степени. Иногда характерный паркинсонический синдром захватывает всю систему мускулатуры. Лицо приобретает вид маски, нижняя челюсть отвисает, попытки говорить невнятны, голос становится как бы чужим, глухим. Одновременно может нарушаться глотание, из-за расслабления мышц глотки. Усиливается слюноотделение. Двигательная активность заторможена. Руки и ноги могут замирать в нестандартных и даже странных положениях.

На фоне слабости мышц появляется заметная дрожь, особенно выраженная в верхних конечностях (так называемые махи крыльями). Такие движения могут исчезать в период покоя и внезапно появляться при отведении рук в стороны или поднятии их к уровню плечевого пояса. Дрожь может проявляться на одной руке или на двух одновременно, а также на пальцах в виде спазмов.

На поздних этапах болезни могут возникать эпилептические приступы, пациент может впасть в кому. Наблюдается понижение умственных способностей, вплоть до значительных нарушений психики.

Чувствительность кожи и конечностей не страдает. Рефлексы сухожилий могут даже несколько повышаться – иногда можно зафиксировать рефлекс Бабинского (патологическое разгибание большого пальца на ноге при умышленном раздражении подошвы стопы).

Характерным признаком гепатоцеребральной дистрофии, который является прямым симптомом заболевания примерно у 65% пациентов, считается так называемое роговичное кольцо Кайзера-Флейшера. Это пигментированная линия коричнево-зеленоватого оттенка, проходящая по задней области роговицы, граничащей со склерой. Такую линию можно наблюдать при обычном осмотре, либо при помощи щелевого осветительного прибора.

Лабораторно можно увидеть развитие анемии, тромбоцитопении и прочих неполадок состава крови – всё это является следствием нарушения функции печени.

Диагностика гепатоцеребральной дистрофии

При типичной клинической картине диагностика заболевания незатруднительна. Оценка наследственности, признаки повреждения подкорки (дистония, гиперкинетические симптомы), кольцо Кайзера-Флейшера – всё это уже дает возможность заподозрить гепатоцеребральную дистрофию. Подтвердить диагноз можно путем определения пониженного количества церулоплазмина (характерное понижение – меньше 1 мкмоль/л) в плазме крови и повышенного выведения меди системой мочевыделения (увеличение больше чем 1,6 мкмоль, либо 50 мкг/сутки).

Основные признаки для диагностики:

Дифференцируют заболевание с мышечной дистонией, паркинсонизмом, рассеянным склерозом.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

К кому обратиться?

Лечение гепатоцеребральной дистрофии

Медикаментозная терапия предусматривает длительный прием d-пеницилламина, от 1,2 до 2 г препарата каждый день. На сегодняшний день это лечение наиболее эффективно: отмечается стойкое клиническое улучшение и иногда даже полная инволюция симптоматики. Такую терапию обычно сопровождают приемом препаратов с высоким содержанием витамина B6, так как его содержание в тканях во время лечения имеет тенденцию к снижению.

Лечение пеницилламином (синоним – купренил) проводят по следующей схеме:

После того, как состояние больного улучшается, назначают удерживающую дозировку от 450 до 600 мг в день. Количество принимаемого при этом витамина B6 должно составлять от 25 до 50 мг ежедневно.

Если во время лечения появились выраженные побочные проявления (аллергия, приступы тошноты, заболевания почек и пр.), то пеницилламин на время отменяют, после чего переходят на малые дозировки препарата одновременно с 20 мг преднизолона в день (на протяжении 10 дней).

Читайте также:  Симптомы при застужение мышц спины

Если у больного отмечено неприятие пеницилламина, то назначают цинк сульфат в количестве 200 мг трижды в сутки.

Профилактика гепатоцеребральной дистрофии

Так как гепатоцеребральная дистрофия является наследственной патологией, то, к сожалению, предупредить и предотвратить её невозможно. Во время медицинских генетических консультаций родителям, у которых родился больной дистрофией малыш, в дальнейшем советуют отказаться от попыток иметь детей. Гетерозиготный носитель мутированного гена можно обнаружить при помощи биохимических анализов: подсчет количества церулоплазмина в сыворотке крови, а также степени выведения аминокислот и меди через почки.

Немаловажно как можно более раннее выявление заболевания, что позволит пациенту надолго сохранить активность и притормозить развитие необратимых последствий в головном мозге. Регулярное использование пеницилламина является своеобразной гарантией удлинения срока полноценной жизни пациента.

Прогноз гепатоцеребральной дистрофии

Течение заболевания признано специалистами как безусловно прогрессирующее. Длительность полноценной жизни больного может зависеть от количества и степени симптоматики, а также от того, насколько своевременно было начато лечение. Средний показатель продолжительности жизни пациентов при отсутствии лечения – приблизительно 6 лет, а при агрессивном злокачественном течении болезни – несколько месяцев и даже недель.

Гепатоцеребральная дистрофия имеет наиболее благоприятный прогноз лишь в том случае, если лечение было назначено ещё до появления признаков поражения печени и нервной системы.

Источник

ГЕПАТО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Гепато-церебральная дистрофия (греч. hepar, hepat[os] печень + лат. cerebrum мозг; дистрофия; син.: гепато-лентикулярная дегенерация, псевдосклероз Вестфаля, болезнь Вильсона — Коновалова) — наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием цирроза печени с дистрофическим процессом в головном мозге (преимущественно в чечевичных ядрах). Английский невролог Вильсон (S. Wilson) в 1912 г. описал типичные для Гепато-церебральной дистрофии анатомические изменения в головном мозге, установил постоянное наличие цирроза печени и дал описание клиники нового заболевания, названного им прогрессивной лентикулярной дегенерацией (лат. lenticularis чечевицеобразный).

В качестве основных симптомов заболевания были отмечены разнообразные непроизвольные движения в конечностях и туловище, мышечная ригидность, приводящая к скованности, дисфагия и дизартрия, аффективные вспышки, иногда психические расстройства, признаки поражения пирамидных путей отсутствовали. Еще раньше К. Вестфалем (1883) и А. Штрюмпеллем (1898) было описано заболевание, к-рое по клиническому сходству с рассеянным склерозом получило название «псевдосклероз». Заболевание характеризовалось распространенными, размашистыми, ритмичными непроизвольными движениями, повышением мышечного тонуса, амимией, дизартрией и выраженными психическими нарушениями вплоть до слабоумия. В дальнейшем оказалось, что прогрессивная лентикулярная дегенерация и псевдосклероз являются разными формами одного и того же заболевания, к-рое Галль (H. C. Hall, 1921) назвал гепатолентикулярной дегенерацией; это название часто встречается в современной литературе. Однако изменения в мозге при нем никогда не ограничиваются лентикулярными ядрами и нередко бывают даже сильнее выражены в других отделах мозга. Поэтому Н. В. Коновалов в 1960 г. предложил название «гепато-церебральная дистрофия». Он значительно расширил представления о патофизиологии, патогенезе и клинике этой болезни и выделил новые ее формы. Клиническая форма, описанная Вильсоном, соответствует в общих чертах второй и третьей формам Коновалова, а псевдосклероз — четвертой форме.

Содержание

Этиология

Гепато-церебральная дистрофия — наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; семейные и спорадические случаи встречаются примерно одинаково часто. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень,— интоксикации и инфекции. Оба пола заболевают одинаково часто.

Патологическая анатомия

В головном мозге при Гепато-церебральной дистрофии отмечается размягчение чечевичных ядер, особенно скорлупы, с образованием мелких кист и сморщиванием (рис. 1). Поражаются и другие образования: хвостатое тело, глубокие слои коры, зубчатые ядра мозжечка, подбугорные ядра; в остальных отделах головного мозга изменения выражены меньше. Все изменения делятся на ангиотоксические и цитотоксические (Н. В. Коновалов). Первые выражаются в атонии сосудов, особенно мелких, и изменении их стенок. В результате возникают стазы, распространенный периваскулярный отек с аноксией нервной ткани и ее гибелью; часты геморрагии и следы их в виде скоплений гемосидерина. Цитотоксический компонент заключается в распространенных дистрофических изменениях макроглии и нервных клеток, часто заканчивающихся их гибелью. Характерно появление глии Альцгеймера, к-рая образуется из обычных астроцитов (цветн. рис. 8—10); клетки с очень большим телом (первый тип — рис. 2) и крупные лишенные цитоплазмы «голые» ядра (второй тип — рис. 3). Нередко встречаются измененные нервные клетки, очень похожие на глию Альцгеймера; сходные клетки обнаруживаются также в печени и почках. В основе этих клеточных изменений лежит один и тот же фактор — однотипное нарушение клеточного обмена, вероятно, обмена нуклеиновых к-т. Чем позднее начинается заболевание, тем медленнее оно течет, тем более диффузны изменения в головном мозге и тем более цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Печень вследствие атрофического цирроза уменьшена и бугриста (рис. 4); участки нормальной ткани чередуются с участками некротическими, дегенерирующими и с островками регенерации; обильное новообразование сосудов приводит к появлению анастомозов между ветвями воротной и нижней полой вены.

Патогенез

Основную роль в патогенезе Гепато-церебральной дистрофии играют генетически обусловленные нарушения обмена белков и меди. Нарушение синтеза белков ведет к гипераминоацидурии (см. Аминоацидурия) и гипопротеинемии (см. Протеинемия); страдает и обмен нуклеопротеидов. Особенно большое значение имеет уменьшение церулоплазмина — белка, содержащего медь и обладающего ферментативными свойствами оксидазы (см. Кровь, биохимия). В результате медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами крови, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой (гиперкупрурия) и откладывается в тканях, гл. обр. в печени, головном мозге (подкорковые узлы) и роговице. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток. Поражение печени с распадом ее ткани и снижением барьерной функции ведет к аутоинтоксикации продуктами гепатолиза и чужеродными продуктами, поступающими из кишечника (в частности, содержащими аммиак). В результате образования гистаминоподобных и других веществ ангиотоксического действия наступают тяжелые расстройства кровообращения, усиливающие имеющуюся тканевую гипоксию. Вследствие этого гибель ткани отмечается прежде всего в местах, где потребность в кислороде особенно велика, т. е. в головном мозге, особенно в чечевичных ядрах и коре больших полушарий. Кроме того, образуются и цитотоксические вещества, действующие непосредственно на элементы нервной ткани.

Читайте также:  Симптомом какой болезни является выпадение волос

Клиническая картина

Гепато-церебральная дистрофия начинается в детском или молодом возрасте и имеет хроническое прогрессирующее течение. Во многих случаях появлению симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени и жел.-киш. расстройств (желтуха, боли в правом подреберье, диспептические явления). Порой развивается выраженный гепато-лиенальный синдром (см.). Чем сильнее страдает печень, тем раньше начинается и быстрее течет заболевание.

Со стороны нервной системы на первый план выступают Экстрапирамидные симптомы в виде мышечной ригидности, гиперкинезов (рис. 5) и расстройств психики. Пирамидные симптомы могут быть, но чаще отсутствуют. Чувствительность обычно не расстроена.

Типичным симптомом болезни является кольцо Кайзера — Флейшера — отложение по периферии роговой оболочки содержащего медь зеленовато-бурого пигмента (цветн. рис. 7); оно более выражено при поздних формах заболевания. Иногда отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи туловища и лица. Часты геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительная проба жгута), мраморность кожи, акроцианоз. Капилляроскопия (см.) обнаруживает атонию капилляров и застойность кровотока. Отмечаются суставные боли, профузные поты, остеопороз, ломкость костей.

Патология печени клинически выявляется примерно у 30% больных, а в ряде случаев она может быть обнаружена только функциональными пробами, напр, пробой с нагрузкой галактозой, пробой Квика, пробой Бергманна — Эйльботта, бромсульфофталеиновой пробой; количество билирубина в крови и уробилина в моче обычно увеличено; изменены осадочные реакции Таката — Ара и Грея, обычны лейкопения и тромбоцитопения, гипохромная анемия (см. Бромсульфофталеиновая проба, Квика-Пытеля проба, Коагуляционные пробы, Печень, методы исследования).

Н. В. Коновалов выделяет следующие пять форм Гепато-церебральной дистрофии.

Брюшная форма — тяжелое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы; заболевают дети. Ее продолжительность от нескольких мес. до 3— 5 лет.

Ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя, форма отличается быстрым течением; начинается также в детском возрасте. В клинической картине преобладает мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения; лицо амимично, часто искажено застывшей гримасой (рис. 5). Характерны дизартрия и дисфагия, судорожный смех и плач, нередки эпилептиформные припадки, аффективные расстройства и умеренное снижение интеллекта. Заболевание длится 2—3 года, заканчивается летально.

Дрожательно-ригидная форма встречается чаще других; начинается в юношеском возрасте, течет несколько медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой; характеризуется одновременным развитием тяжелой ригидности и дрожания, дрожание очень типичное: размашистое ритмичное (2—8 дрожаний в 1 сек.), резко усиливается при статическом напряжении мышц, движениях и волнении, в покое и во сне исчезает, захватывает как конечности, так и голову и туловище. Иногда обнаруживаются атетоидные и хореиформные насильственные движения; наблюдаются также дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни ок. 6 лет.

Дрожательная форма начинается в возрасте 20—30 лет, течет довольно медленно (10—15 лет и больше); дрожание резко преобладает, ригидность появляется лишь в конце болезни, а порой наблюдается гипотония мышц; отмечаются амимия, медленная монотонная речь, тяжелые изменения психики, часты аффективные вспышки. Наблюдаются эпилептиформные припадки.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм. Типичные для Г.-ц. д. Экстрапирамидные нарушения в дальнейшем осложняются апоплектиформно развивающимися пирамидными парезами, эпилептиформными припадками и тяжелым слабоумием (обнаруживаются обширные размягчения в коре больших полушарий). Длится 6—8 лет, заканчивается летально. Указанная длительность течения различных форм Г.-ц. д. установлена до применения современных методов лечения, которые значительно удлинили продолжительность жизни больных.

Психические расстройства при Г.- ц. д. могут предшествовать развитию неврологической симптоматики, но в большинстве случаев появляются уже при выраженных нарушениях со стороны нервной системы. Иногда они возникают при повышениях температуры. Характерно развитие нарастающего слабоумия, по ряду признаков приближающегося к слабоумию при эпидемическом энцефалите. Развитию слабоумия предшествует астеническое состояние с выраженной психической истощаемостью. Сужается круг интересов, страдает аффективная сфера. Больные становятся легко возбудимыми, совершают агрессивные поступки, их настроение обнаруживает большую неустойчивость с частыми переходами от подавленности к эйфории, иногда носящей дурашливый характер. Отмечающиеся у некоторых больных стойкие депрессивные состояния, по-видимому, можно рассматривать как реакцию на болезнь, гл. обр. на ее неврол. проявления. Отмечается появление не свойственных раньше больным лживости, склонности к бродяжничеству, воровству. В дальнейшем возникают интеллектуально-мнестические расстройства со снижением критики. На фоне прогрессирующего слабоумия могут развиваться состояния помраченного сознания по делириозному и аментивному типу, иногда завершающиеся эпилептиформными двигательными припадками.

Читайте также:  Травмы пяточной кости симптомы

Н. В. Коновалов отмечал возможность развития бредовых психозов с идеями преследования и галлюцинациями. У детей могут возникать боязнь темноты, закрытой комнаты, страх смерти.

Диагноз

Диагноз ставят на основании данных анамнеза о наследственном характере заболевания, наличия роговичного кольца, указаний на патологию печени (диагностическая пункция печени обнаруживает цирроз и большое содержание меди), явлений геморрагического диатеза и особенно гиперкупрурии (выделение за сутки более 200 мкг меди) и гипераминоацидурии (более 350 мг за сутки).

Дифференциальный диагноз

При отсутствии указанных симптомов ранние формы болезни трудно отличить от послеэнцефалитического «вильсонизма», однако при последнем отмечается наличие в анамнезе острого периода энцефалита и последующее медленное прогрессирование болезни, ранние же формы Гепато-церебральной дистрофии текут довольно быстро с толчкообразными ухудшениями. В отдельных случаях Г.-ц. д. приходится дифференцировать с рассеянным склерозом (см.). Дрожательную форму Г.-ц. д. от рассеянного склероза отличает отсутствие типичных для последнего пирамидных симптомов, нистагма, изменений глазного дна, а также постепенное неуклонное развитие без значительных ремиссий, характерных для рассеянного склероза. В семьях больных Г.-ц. д. у их здоровых братьев и сестер порой обнаруживаются нерезко выраженные нарушения медного обмена и патология печени, что может указывать на гетерозиготное состояние; обнаружение кольца Кайзера — Флейшера даже при отсутствии неврол, симптомов свидетельствует о наличии начальной или стертой формы болезни, требующих предупредительного лечения.

Наблюдаемое в начальных стадиях болезни сочетание интеллектуально-мнестических расстройств, расстройств настроения и влечений требует дифференцировки с психическими нарушениями при эндогенных психозах. Последним не свойственны характерные для Г.-ц. д. неврол, расстройства, а также нарушения деятельности печени и жел.-киш. тракта.

При прогрессирующих заболеваниях печени так же, как и у больных Г.-ц. д., могут возникать различные нервно-психические расстройства от астенического состояния до делириозно-аментивного синдрома; часты Экстрапирамидные нарушения. Эти расстройства обозначены Н. В. Коноваловым как гепато-церебральный синдром. В основе этого синдрома лежат изменения, сходные с теми, которые наблюдаются при Г.-ц. д., но менее выраженные; цитотоксические изменения всегда преобладают над ангиотоксическими. При острой токсической дистрофии печени в головном мозге находят тяжелые и распространенные изменения. Иногда хрон, заболевания печени вызывают полиневриты и полирадикулоневриты.

Лечение

Наилучшие результаты дает длительное лечение альфа-пеницилламином per os по 0,15 (до 1—2 г в сутки). Оно особенно эффективно при поздних формах болезни и во многих случаях ведет к полному исчезновению клин, симптомов. Хороший эффект оказывают тиоловые препараты, связывающие медь и выводящие ее из организма. Применяется унитиол: внутримышечные инъекции по 5 мл 5% р-ра — 25—30 инъекций; курс можно повторять через 1 — 2 мес. Следует назначать молочнорастительную диету, богатую углеводами и бедную медью.

При развитии психозов применяются препараты фенотиазина, при психопатоподобных и невротических состояниях — малые транквилизаторы. Учитывая поражение печени, лечение психотропными средствами необходимо проводить с осторожностью.

Хирургическое лечение (стереотаксические операции с воздействием на вентролатеральное. ядро таламуса), проводимое в случаях, не поддающихся консервативному лечению, имеет целью устранить наиболее тяжелые симптомы — тонические нарушения и гиперкинезы.

Прогноз

До появления тиоловых препаратов ок. 90% больных умирало в возрасте до 30 лет. Лечение тиоловыми препаратами значительно улучшило прогноз.

Библиография: Вахарловский В. Г. Клинические проявления болезни Вильсона — Коновалова и современные представления о ее патогенезе, Тер. арх., т. 46, №11, с. 36, 1974, библиогр.; Коновалов Н. В. Гепато-лентикулярная дегенерация (псевдосклероз, болезнь Вильсона), печень и мозг, М., 1948, библиогр.; он же, Гепато-церебральная дистрофия, М., 1960, библиогр.; Ткачев Р. А. и др. Принципы патогенетической терапии наследственных экстрапирамидных заболеваний, Журн, невропат, и психиат., т. 73, № 4, с. 513, 1973, библиогр.; Cartwight G. E. a. Lee G. R. The pathogenesis and evolution of Wilson’s disease, Epatologia, v. 20, p. 51, 1974; Goldstein N. P. a. o. Psychiatric aspects of Wilson’s diseases (hepatolenticular degeneration), Amer. J. Psychiat., v. 124, p. 1555, 1968; Gunther K. a. o. The kinetics of copper uptake by the liver in Wilson’s disease studied by a whole-body counter and double labelling technique, Europ. neurol., v. 13, p. 385, 1975, bibliogr.; Sternliebl. a. Scheinberg I.H. Chronic hepatitis as a first manifestation of Wilson’s disease, Ann. intern. Med., v. 76, p. 59, 1972, bibliogr.; Strtimpell A. t)ber die Westphalsche Pseudosklerose und tiber diffuse Hirnsklerose, insbesondere bei Kindern, Dtsch. Z. Nervenheilk., Bd 12, S. 115, 1898; Third international symposium on Wilson’s disease, Proc. Mayo Clin., v. 49, p. 361, 1974; Westphal C. Uber eine dem Bilde der cerebrospinalen grauen Degeneration Shnliche Erkrankung des centralen Nervensystems ohne anatomischen Befund nebst einigen Bemerkungen liber paradoxe Kontraktion, Arch. Psychiat. Nervenkr. Bd 14, S. 87, 1883; Wilson S. A. K« Progressive lenticular degeneration, Brain, v. 34, p. 295, 1912.

E. В. Шмидт; Д. С. Озерецковский (психиат.).

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Сайт обо всем
Adblock
detector