Узел щитовидной железы давит на сонную артерию симптомы

Узел щитовидной железы давит на сонную артерию симптомы

Нетоксический зоб представляет собой увеличение щитовидной железы. Зоб может быть спорадическим или эндемическим (в районах с дефицитом йода). При аутопсии, узлы щитовидной железы обнаруживают примерно у 50% умерших. По всей видимости, этиология зоба многофакторная, задействованы как генетические факторы, так и факторы окружающей среды.

Показатели ТТГ у пациентов с зобом обычно находятся в пределах нормы, поэтому, по всей видимости, заболевание не зависит от ТТГ. Нетоксический зоб чаще встречается у женщин, часто болеют несколько членов семьи. Очень крупный зоб может причинять физические неудобства, но в большинстве случаев зоб протекает бессимптомно. Иногда зоб может смещать трахею, пищевод и сосуды шеи, становится причиной стридора и дисфагии.

В последние годы как бессимптомный зоб, так и рак щитовидной железы стали диагностироваться гораздо чаще. Связано это с разработкой и внедрением методов компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), дуплексного сканирования сонных артерий. Узлы щитовидной железы в популяции встречаются достаточно часто. В районах с достаточным содержанием йода пальпируемые узлы щитовидной железы обнаруживаются у 5% женщин и 1% мужчин. «Инсиденталомы» щитовидной железы представляют собой непапильпируемые лимфоузлы, которые, тем не менее, обнаруживаются на УЗИ высокого разрешения.

Они встречаются у 19-67% населения. Меньшая их часть, 5-15%, являются злокачественными; большинство же представляет собой простые доброкачественные узлы. И хотя заболеваемость раком щитовидной железы возросла, увеличения смертности за этим не последовало. Вероятно, это связано с тем, что рак часто обнаруживается на ранней стадии, когда размер первичной опухоли невелик. Дифференцированный рак щитовидной железы, к которому относится папиллярный и фолликулярный рак, составляет около 90% всех злокачественных опухолей щитовидной железы.

В период с 1973 по 2002 гг. заболеваемость раком щитовидной железы возросла более чем в 2,4 раза, в первую очередь за счет увеличения заболеваемости папиллярным раком.

Сбор анамнеза и осмотр помогают уточнить природу опухоли. Признаками, указывающими на злокачественность, являются мужской пол, пожилой возраст, отягощенный семейный анамнез по раку щитовидной железы. Также риск рака щитовидной железы возрастает у пациентов, подвергшихся в детстве воздействию ионизирующего излучения: лучевое лечение акне, лимфогранулематоза, облучение тимуса. Риск повышен у лиц, находившихся вблизи очагов ядерных аварий, например, на Чернобыльской АЭС. Также на злокачественную природу опухоли указывают ее быстрый рост, лимфоаденопатия, парез/паралич голосовых складок.

Учитывая высокую распространенность в популяции узлов щитовидной железы и очень благоприятный прогноз при папиллярных микрокарциномах, узлы размером менее 1 см в большинстве случаев обследования не требуют, кроме случаев, когда присутствует дополнительная клиническая симптоматика. Как правило, у пациентов с раком щитовидной железы содержание тиреоидных гормонов в крови находится на нормальном уровне, но риск рака несколько выше у пациентов с болезнью Грейвса. На рисунке ниже изображен алгоритм действий врача при обнаружении узлов щитовидной железы.

Алгоритм диагностики и лечения при узлах щитовидной железы.
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия; ТТГ—тиреотропный гормон.

а) Дополнительные методы обследования при узле щитовидной железы. При помощи УЗИ можно обнаружить узлы даже совсем небольших размеров. Согласно данным одного исследования, у 65% пациентов при ультразвуковом исследовании щитовидной железы обнаружились ее узлы. При помощи УЗИ можно определить гетерогенную эхоструктуру псевдоузлов при тиреоидите Хашимото, а допплерография позволяет обнаружить усиление кровотока в тканях железы при болезни Грейвса. Особенно полезно УЗИ в описании ткани самой железы и лимфоузлов шеи.

УЗИ является методом выбора при обследовании пациента с узлами щитовидной железы, а определенные признаки позволяют предположить наличие злокачественного новообразования. Признаками доброкачественности являются гиперэхогенность и кистозная структура узла. Признаками малигнизации являются гипоэхогенный узл, особенно с включениями микрокальцификатов; неровными края узла; отсутствие гало; превышение вертикального размера узла над горизонтальным. Если при исследовании с радиоактивным йодом 131 обнаружено, что узел йод не поглощает, показана аспирационная тонкоигольная биопсия узла под контролем УЗИ.

При обнаружении узла, подозрительного на малигнизацию, выполняется его тонкоигольная биопсия. Данный метод диагностики, особенно при выполнении его под контролем УЗИ, имеет превосходные чувствительность и специфичность, превышающие 90%. Метод прост в исполнении, безопасен, не доставляет дискомфорта пациенту. В материале должно содержаться как минимум 10-15 клеток, полученных за 3-6 вколов. Как правило, используется игла 25 или 27G. Тонкоигольная биопсия особенно эффективна в диагностике папиллярного рака, поскольку при цитологическом исследовании раковые клетки характеризуются четкими изменениями в ядрах; чувствительность и специфичность приближаются к 100%.

Фолликулярные опухоли, напротив, определить сложнее. Часто биоптат оказывается неинформативным, и для постановки окончательного диагноза требуется удаление пораженной доли железы с последующим изучением операционного материала. Фолликулярные опухоли часто оказываются доброкачественными, рак обнаруживают лишь в 20% резецированных желез. Недавно коммерчески доступным стало исследование на мутацию BRAF. Данная мутация часто встречается при папиллярном и фолликулярном раке, выявление BRAF помогает спланировать лечение при получении неинформативного биоптата.

Риск обнаружении рака у пациентов с множественными узлами такой же, что и у пациентов с единичным узлом. Согласно рекомендациями Американского общества щитовидной железы, биопсии подлежат лимфоузлы размером более 1 см и имеющие признаки злокачественности при УЗИ. Если при УЗИ крупный узел выглядит доброкачественным, рекомендуется повторное выполнение УЗИ. При увеличении узла на 50% или на 2 мм и больше в двух измерениях необходимо выполнение биопсии.

УЗИ щитовидной железы в норме.
Железа лежит над и вокруг трахеи, а также над сонными артериями.
Т, treachea — Т, трахея; С, carotid artery — С, сонные артерии; Thyroid gland — Щитовидная железа.

б) Эпидемиология (частота) рака щитовидной железы. В большинстве случаев рак щитовидной железы представлен дифференцированными формами. 80% всех злокачественных опухолей щитовидной железы составляет папиллярный рак, 15% — фолликулярный рак. Медуллярный рак, нейроэндокринная опухоль вырабатывающих кальцитонин клеток щитовидной железы, встречается в 3% случаев и может быть связана с множественной эндокринной неоплазией II типа. Анапластический рак, отличающийся агрессивным течением, составляет 1-2% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Иногда на фоне тиреоидита Хашимото развивается лимфома щитовидной железы, заподозрить ее нужно при появлении новообразования, быстро увеличивающегося в размерах.

Читайте также:  Признаки отита у детей симптомы

в) Классификация и стадирование рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы сталируется на основании его формы, размера опухоли, распространения за пределы железы, наличия метастазов в лимфатические узлы, возраста пациента.

Опухоли Т1а имеют размер 1 см и меньше, T1b — 1-2 см.
Т2 — опухоль 2-4 см, не распространяется за пределы железы.
Т3 — опухоль более 4 см без распространения за пределы железы, либо любые опухоли с ограниченным ростом за пределы опухоли (в грудино-щитовидную мышцу или окружающие железу мягкие ткани).
Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся в гортань, трахею, пищевод, возвратные гортанные нервы или подкожную клетчатку.
Т4b — опухоль прорастает в превертебральную фасцию или включает в себя сонную артерию. Описанная выше система стадирования относится ко всем формам рака, за исключением анапластического.
Любой анапластический рак считается опухолью Т4: Т4а — опухоль ограничена пределами железы, Т4b — опухоль распространяется за пределы железы.

N1a — поражение лимфоузлов VI уровня (предтрахеальные, паратрахеальные, предгортанные).
N1b — поражение шейных, заглоточных или верхних медиастинальных лимфоузлов с обеих, либо с одной стороны.

Папиллярный и фолликулярный рак. У пациентов моложе 45 лет выставляется стадия I, за исключением наличия отдаленных метастазов, при которых выставляется II стадия. У пациентов старше 45 лет опухоль Т1 соответствует I стадии, опухоль Т2 соответствует II стадии. Стадия III — Т3 с№), либо Т1-Т3сN1а. Стадия IVA — Т1-Т3 с N1b, либо опухоль Т4а. Стадия IVB — опухоль Т4b без отдаленных метастазов. При наличии отдаленных метастазов выставляется стадия IVC.

Медуллярный рак. Стадия I — первичная опухоль Т1. Стадия II — Т2-Т3 без метастазов в лимфоузлы. Стадия III — Т1-Т3 с лимфоузлами Nla. Стадия IVA — Т1-Т3 с N1b, либо опухоль Т4а. Стадия IVB-все опухоли Т4b. Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

Анапластический рак. Любой анапластический рак щитовидной железы соответствует IV стадии заболевания. Стадия IVA—Т4а, стадия IVB — Т4b. Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

УЗИ щитовидной железы, на котором определяются псевдоузлы и гетерогенная эхоструктура тканей,
характерные для тиреоидита Хашимото.
УЗИ при папиллярном раке левой доли щитовидной железы.
Визуализируются нечеткие границы опухоли, микрокальцификаты, повышенное кровенаполнение тканей при допплерографии.
Т — трахея; С — сонные артерии.

г) Лечение рака щитовидной железы. Основой лечения рака щитовидной железы является хирургическая резекция. Выполняется тиреоидэктомия, а при наличии показаний и шейная лимфодиссекция. При опухолях размером менее 1 см и отсутствии других угрожающих признаков возможно выполнение лобэктомии. Тиреоидэктомия также показана при неопределенном состоянии узла, выраженной атипии при цитологическом исследовании, отягощенном семейном анамнезе по раку щитовидной железы, воздействии ионизирующего облучения. Перед операцией рекомендуется выполнение УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Для подтверждения метастазов в лимфоузлы выполняется их тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ. После хирургического лечения прогноз и наблюдения основываются на стадии заболевания по системе TNM.

д) Послеоперационное лечение при раке щитовидной железы. В зависимости от результатов гистологического исследования, перенесшим тиреоидэтомию пациентам может быть показана терапия радиоактивным йодом. При низком риске рецидива дополнительное лечение обычно не требуется, оно проводится больным с опухолями большого размера, либо с распространением первичной опухоли за пределы железы. Абляция небольшого количества остаточной нормальной щитовидной ткани после тиреоидэктомии может способствовать раннему обнаружению рецидива на основе определения концентрации тиреоглобулина плазмы. Согласно последним данным, при малом риске рецидива низкие дозы радиоактивного йода обладают такой же эффективностью, что и более высокие дозировки.

Терапия высокими дозами может использоваться у пациентов с гистологически агрессивными формами рака (высококлеточный, инсулярный рак). Пациентам, которым проводится терапия радиоактивным йодом, может быть показана отмена левотироксина до достижения уровня ТТГ в 30 мМЕ/л, также они должны придерживаться диеты с низким содержанием йода. Иногда вместо отмены левотироксина можно назначать рекомбинантный ТТГ, показавший в исследованиях аналогичный краткосрочный риск рецидива. Через неделю после курса терапии радиоактивным йодом проводится посттерапевтическое сканирование всего тела с целью обнаружения отдаленных метастазов.

Дифференцированные раковые клетки щитовидной железы экспрессируют рецепторы к ТТГ, поэтому в ответ на стимуляцию ТТГ они начинают интенсивно делиться, а также продуцируют некоторые специфические белки. Для подавления продукции ТТГ и снижения риска рецидива проводится терапия левотироксином. У пациентов со средним и высоким риском рецидива рекомендуется подавление уровня ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л. Пациентам с низким риском рецидива допустимо поддерживать уровень ТТГ на уровне нижней границы нормы или чуть меньше (0,1-0,5 мМЕ/л).

При дифференцированном раке щитовидной железы необходимо длительное наблюдение. Пациентам, которым не выполнялась тотальная ларингэктомия и терапия радиоактивным йодом 131, в послеоперационном периоде необходим контроль уровня тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину, а также УЗИ органов шеи. Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), обнаруживаемые примерно у 25% пациентов с раком щитовидной железы, могут приводить к ложному занижению показателей тиреоглобулина. Примерно 20% пациентов без симптомов заболевания, у которых на фоне гормональной супрессии ТТГ уровни тиреоглобулина плазмы находятся на уровне ниже 1 нг/мл, через год после проведения операции на фоне стимуляции ТТГ показатели тиреоглобулина плазмы достигнут определяемых значений.

Примерно у одной трети данных пациентов возникнет рецидив или персистирование рака, в то время как у других 2/3 показатели стимулированного тиреоглоубилина постепенно снизятся, либо останутся на прежнем уровне. При появлении рецидива опухоли в лимфоузлах или мягких тканях шеи, необходимо повторное оперативное вмешательство.

е) Ключевые моменты:
• Тонкоигольная биопсия является чувствительным и специфичным методом диагностики папиллярного рака щитовидной железы. После анализа операционного материала только 20% всех фолликулярных образований щитовидной железы оказываются злокачественными.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Хемодектомы шеи

Нехромаффинным параганглиям присуща хеморецепторная функция: при дефиците кислорода рефлекс с параганглия приводит к стимуляции дыхания, повышению АД, секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, инсулина, повышению числа эритроцитов периферической крови. Именно хеморецепторная функция явилась причиной появления термина хемодектома, предложено было Mulligan в 1950 г.

Впервые опухоль каротидного тельца описана в 1891 г. Marchand у женщины 32 лет, при ее удалении были перевязаны сонные артерии, пациентка умерла после операции. В 1889 г. произведена первая успешная операция по удалению опухоли каротидного тельца доктором Albert без перевязки сонных артерий. Было установлено, что строение опухоли повторяет нормальную гистологическую структуру каротидного тельца.

Читайте также:  Как понять что начинается климакса у женщин симптомы

В отечественной литературе первое сообщение о хемодектоме шеи в 1898 г., Л. К. Малиновский удалил опухоль, охватывающую сонные артерии и блуждающий нерв, у женщины 30 лет. Операция сопровождалась перевязкой сонных артерий и резекцией блуждающего нерва.

Хемодектома блуждающего нерва впервые описана Stout в 1935 г., первое описание в отечественной медицине в 1959 г. А. С. Лурье.

По гистологическому строению хемодектомы являются доброкачественными, однако, в 5-30% злокачественное течение заболевания (Фалилеев Г.В., 1978; Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991; Fachinetti P. et al., 1991): наличие рецидивов и метастазов (Матякин Е.Г., 1995; Sauter E. et al, 1991). Хемодектомы имеют медленно прогрессирующий рост, в 36 % случаев при наличии злокачественности обнаруживают метастазы в регионарные лимфатические узлы и в 41 % — в отдаленные, преимущественная локализация в позвоночнике и легких (Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991). Процесс метастазирования обычно протекает бурно.

Чаще хемодектомы встречаются у пациентов старше 40—50 лет, у мужчин и женщин с одинаковой частотой (Torres-Patino F. et al., 1991; Rossi P. et al., 1994). В 5—10 % хемодектомы обнаружены у членов одной семьи (Sobol S. et al., 1990; Ridge B. et al., 1993; Rossi P. et al., 1994). У пациентов с наследственными хемодектомами множественное поражение наблюдается в 27—87%, а при отсутствии семейного анамнеза — примерно в 3 % случаев (Ridge В. et al., 1993; Lajtman Z. et al., 1994; Netter-ville J. et al., 1995).

Для роста хемодектом характерна значительная инфильтрация близлежащих тканей, особенно адвентиции сонных артерий, а при хемодектомах блуждающего нерва — периневральных элементов. Хемодектомы обычно циркулярно обрастают сонные артерии, имеют тенденцию к распространению вдоль сосудистого пучка к основанию черепа.

Клиника каротидных хемодектом

Чаще всего единственной жалобой является обнаруженное объемное образование. Реже пациенты жалуются на головную боль, боль и болезненность в области опухоли, головокружение. Иррадиация боли возможна в висок, зубы и надплечье. Иногда встречаются неврологические проявления: осиплость голоса, кашель, затруднение глотания, обусловленные давлением на близлежащие нервы (чаще всего на блуждающий нерв). При гормонально-активных опухолях отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Типичная локализация: на боковой поверхности шеи, ниже угла нижней челюсти, в зоне сонного треугольника, реже в зачелюстной ямке. Опухоль может контурировать в виде припухлости, покрытой неизмененной кожей, обычно безболезненна, плотной или плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. При пальпации пульсация на передней или наружной ее поверхности, выражена более интенсивно, чем на противоположной стороне. Аускультативно над опухолью в 5—10 % случаев выслушивается систолический шум. Особенностью хемодектом является заметная смещаемость в горизонтальном направлении и ограниченная в вертикальном направлении. Отвести опухоль от пульсирующей артерии невозможно. При надавливании на опухоль возможно кратковременное коллаптоидное состояние (бледность кожных покровов, падение АД) вследствие раздражения каротидного синуса. Для каротидных хемодектом типичен медленный рост. При длительном течении опухоли могут достигать значительных размеров, возможно сдавление и оттеснение гортани и глотки. Злокачественный вариант встречается довольно редко; метастазы располагаются, как правило, вблизи образования в виде инкапсулированного узла.

Клиника вагальных хемодектом

Вагальные хемодектомы образуются из параганглионарной (хеморецепторной) ткани нодозного узла блуждающего нерва, располагающегося вблизи от яремного отверстия. К нодозному ганглию интимно прилежат ВСА, внутренняя яремная вена, подъязычный и языкоглоточный нервы.

Пациенты предъявляют жалобы на наличие опухолевидного образования в подчелюстной области. Субъективно отмечают чувство инородного тела в глотке, изменение тембра голоса, реже затруднение при глотании. Неврологические проявления при вагальных хемодектомах более существенны, чем при каротидных. Чаще это триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Возможны также симптомы, связанные с выпадением функции блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов.

Обычно вагальные хемодектомы локализуются на боковой поверхности шеи под углом нижней челюсти. Верхний полюс не определяется, так как уходит в зачелюстную ямку в парафарингеальное пространство. Для вагальных хемодектом типично выпячивание боковой стенки глотки с отклонением мягкого неба и языка вперед и медиально. Слизистая оболочка при этом не изменена, смещается над опухолью. На слизистой могут быть видны многочисленные извитые сосуды диаметром до 1 мм. При других объемных образованиях, распространяющихся в парафарингеальное пространство, подобный симптом отсутствует. Пульсация сонных артерий над опухолью определяется редко. Верхний полюс опухоли может достигать основания черепа, а нижний развилки ОСА. ВСА обычно соприкасается с медиальной поверхностью опухоли и на 30—40 % окружена опухолью.

Также характерен медленный рост. Однако, в отличии от каротидных хемодектом, более частое озлокачествление с агрессивным инфильтративным ростом по отношению к окружающим тканям, особенно к сонным артериям и нервам. При прогрессировании рост опухоли происходит в сторону основания черепа и височной кости.

Регионарные метастазы вагальных хемодектом располагаются вблизи основной опухоли и часто составляют с ней единый конгломерат. Отдаленные метастазы локализуются в позвоночнике и легких.

Хемодектомы атипичной локализации располагаются на боковой поверхности шеи вблизи сосудисто-нервного пучка, но вне его фасциального футляра, отличаются упорным местным рецидивированием и более частым метастазированием.

Обследование: цветное дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, включая спиральную, рентгеноконтрастное исследование сосудов, транскраниальная допплерография, бронхоскопия.

При анализе результатов исследований обращают на топографию сонных артерий и их взаимоотношение с опухолью, протяженность поражения сосудов и степень их обрастания, расположение верхнего полюса опухоли, состояние дистальной части ВСА, характеристику (качественную и количественную) кровотока по сонным артериям.

Дифференциальный диагноз.

Внеорганные новообразования шеи схожи по своим клиническим проявлениям. Нередко единственным симптомом является наличие опухоли на шее. Боли, компрессионные синдромы и неврологическая симптоматика наблюдаются редко. Все это затрудняет дифференциальную диагностику. Диагностические ошибки довольно типичны: чаще при первичном обращении ошибочно диагностируется лимфаденит, что связано с редкостью внеорганных опухолей шеи и недостаточной осведомленностью докторов в этой патологии, ложной связью обнаруженной опухоли с воспалительными явлениями (кариес, хронический тонзиллит, фарингит и др.).

При обнаружении опухоли на шее, особенно солитарной, в первую очередь необходимо исключить метастатический генез, гемобластоз.

Читайте также:  Какие симптомы гриппа аш1н1

Неспецифические лимфадениты чаще наблюдаются у детей при хронических воспалительных заболеваниях кожи лица и головы, слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей. При этом лимфоузлы обычно увеличены, плотноваты, множественны, безболезненны; признаки периаденита отсутствуют. Необходимо дифференцировать от метастазов в лимфатические узлы шеи и лимфоретикулярных поражений. Метастатические лимфатические узлы более плотные, округлые. Окончательный диагноз обычно ставят при цитологическом или гистологическом исследовании.

Специфический хронический лимфаденит при туберкулезе и сифилисе. Туберкулезное поражение чаще двустороннее, характерно изменение подчелюстных и яремных узов. На ранних стадиях плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Затем приобретают вид пакета, нарастают явления периаденита, могут появляться абсцессы и свищи.

Хемодектомы шеи и невриномы, локализованные вблизи сонных артерий, в первую очередь следует дифференцировать с аневризмами сонных артерий. При аневризме определяется более четкая пульсация и систолический шум, характерно отставание пульсовой волны на височной или лицевой артерии, что при хемодектомах отсутствует.

Кроме того, хемодектомы данной локализации следует отличать от неврином блуждающего или подъязычного нервов и солитарных метастазов. При невриномах, расположенных в непосредственной близости к сонным артериям, иногда возможно ощутить передаточную пульсацию. Дифференциальной диагностике способствуют попытки отведения опухоли от сосудов, которая возможна при невриномах, а при хемодектомах образование смещается только вместе с сосудом.

Наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляют образования парафарингеального расположения. Их следует дифференцировать от злокачественных опухолей ротоглотки, чаще опухолей миндалин. Для рака миндалин характерны боли, неловкость при глотании, ощущением инородного тела. При осмотре: изъязвленная кровоточащая опухоль. Это крайне важно, так как при парафарингеальных опухолях не бывает изъязвления слизистой оболочки.

Также представляют значительные трудности в дифференциальной диагностике первично-множественные опухоли. Чаще обнаруживаются комбинации опухолей щитовидной железы с хемодектомами, невриномами, лимфосаркомой. В этих случаях солитарные опухоли на шее принимают за метастазы рака щитовидной железы.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на длительность развития заболевания, темп роста образования, на наличие опухоли ранее, метастазом или рецидивом которой может быть обнаруженная в настоящее время опухоль.

Исследование групп лимфатических узлов проводится последовательно, целесообразно осуществлять пальпацию со спины пациента, при этом четче определяются все анатомические структуры в надключичной области и вдоль сосудистого пучка.

При парафарингеальной локализации используют бимануальную пальпацию. Ее следует проводить при расслаблении мышц шеи (голова исследуемого наклонена вперед), а также в положении лежа с валиком под плечами, голова повернута в сторону. Это дает возможность определить локализацию, взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами.

Важное значение в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи имеет их локализация: для неврином и ганглионеврином характерно расположение в парафарингеальной зоне, нейрофибром — в боковых отделах шеи, липом — в боковом треугольнике или надключичной области, лимфангиом — вдоль кивательной мышцы или над ключицей, десмоида — вблизи мышечных массивов плечевого пояса и в нижнебоковых отделах шеи, срединной кисты и опухоли щитоязычного протока — строго по средней линии шеи, вблизи подъязычной кости.

Из методов лабораторной диагностики важное значение при диагностики гемобластозов имеет клинический анализ крови.

Обзорную рентгенографию в обязательном порядке проводят при пальпируемых плотных, неподвижных небольших образованиях в надключичной области для исключения шейных ребер и вторичных поражений костей. Рентгенологическое обследование также дает возможность выявить наличие известковых включений (симптом отсутствует при хемодектомах, метастазах рака, липомах).

Безусловно ангиография помогает в дифференциальной диагностике внеорганных новообразований шеи. Ангиографическая картина при метастатических опухолях характеризуется смещением оси сонных артерий в трех направлениях — кнутри, кпереди и кзади. Чаще сонные артерии отклоняются медиально, смещения сонных артерий кнаружи не бывает. В 20 % случаев выявляется компрессия ОСА или ВСА. Метастатические образования обычно прилегают к сонным артериям в области бифуркации ОСА, реже в начальных отделах ВСА и НСА. Известны единичные случаи циркулярного расположения метастатических опухолей вокруг сонных артерий. Чаще опухоль спаяна с наружной стенкой артерии.

При лимфоретикулярных опухолях шеи (лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз) характерна локализация сонных артерий медиально по отношению к опухоли, поэтому на ангиограммах определить их ход не представляется возможным.

Наиболее частая локализация образований в области бифуркации ОСА при метастатических образованиях объясняется несколькими причинами: находящимся вблизи бифуркационным лимфатическим узлом, в который чаще метастазируют опухоли головы и шеи, а также фиксацией развилки ОСА ветвями НСА.

Признаки опухолей черепных нервов на ангиограммах:

• при невриномах, исходящих из блуждающих нервов, в прямой проекции характерно отдавливание сонных артерий кнаружи, в боковой — кпереди

• при опухолях симпатического ствола (невролейомиомы, неврофибромы) в прямой проекции бифуркация ОСА, ВСА и НСА оттеснены новообразованием кнаружи в латеральном направлении, в боковой — ВСА смещена кзади, а НСА — кпереди

• при опухолях из сосудов (ангиофибромы) в прямой проекции отклоняют ВСА кнаружи, а в боковой — кпереди

• при синовиальной саркоме смещение в прямой проекции дистального отдела ОСА и начального отдела ВСА кпереди и в боковой латерально.

Лечение.

Консервативное лечение хемодектом шеи малоэффективно: полное излечение при лучевой терапии достигается только в 23 %, а частичное улучшение — в 54 % случаев (Valdagni R., Amichetti M., 1990; Dinges S. et al., 1993). Поэтому отдают предпочтение радикальному удалению опухоли (Матякин Е.Г., 1995; Kogel H. et al., 1991; Williams M. et al., 1992). Хирургическая тактика дает хорошие результаты в 93—96 % случаев (Kraus D. et al., 1990; Van-der-Mey A. et al, 1992).

До середины 50-х годов прошлого века смертность при хирургическом лечении каротидных хемодектом достигала более 30 %, а среди выживших инвалидность вследствие афазии, гемипарезов, параличей каудальной группы черепных нервов до 50 %.

Расположение хемодектом в непосредственная связи с сонными артериями обусловливает сложность и опасность оперативного лечения, что в 28—43 % случаев определяет необходимость реконструкции сонных артерий (Lee-lamanit V. et al, 1993). Операция выбор удаление новообразования с сохранением проходимости внутренней сонной артерии.

Важные условия хирургического вмешательства:

Отдаленные результаты, прогноз.

Показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения каротидных и вагальных хемодектом составляют 93—99 %, атипичных (учитывая в 100 % случаев злокачественный вариант течения болезни) — 50-61 %.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Сайт обо всем
Adblock
detector